AT refusé par l'assureur

Poser une question sur un point de règlementation

AT refusé par l'assureur

Messagepar Zeledin » Mardi 25 Octobre 2011 13:13

Bonjour,

mon service RH vient de m'appeler pour m'informer qu'un AT venait d'être refusé par notre assureur, on devrait plutôt le passer en maladie car, pour eux, aucun fait extérieur n'a amené l'accident. J'explique :
Lors de sa visite médicale le médecin du travail à demandé à l'agent de coller les jambes, les tenir droites et d'essayer de toucher le sol avec ses mains. (pour vérifier son dos)
Lors de cet "exercice" notre agent à eu un claquage au niveau de l'arrière de la cuisse droite.

Pour moi l'agent s'est fait mal en exécutant les ordres du médecin et la visite médicale étant comprise dans les heures de travail je ne vois pas trop...
Est ce que quelqu'un aurait déjà eu un cas identique ou m'expliquer où je me trompe ?

Merci d'avance !

l411-1 du code de la sécurité sociale a écrit:Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise.

Mais pour la fonction publique territoriale ça fonctionne pareil même si c'est nommé accident de service non ? (je ne trouve pas de ref réglementaire...)
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Re: AT refusé par l'assureur

Messagepar Koant » Mardi 25 Octobre 2011 16:02

Bonjour,

Il apparaît que les assureurs refusent de plus en plus de couvrir certains AT. Dans le cas présenté, je pense qu'ils se basent sur ces références ...

Décret n°85-603
Article 23
Des autorisations d'absence sont accordées par l'autorité territoriale pour permettre aux agents de subir les examens médicaux prévus aux articles 20, 21 et 22.


Accident de service
La jurisprudence a fixé que trois éléments sont à prendre en compte pour caractériser un accident de service : le lieu de d'accident, son heure et l'activité exercée par l'agent au moment de l'accident (arrêts CE Bedez n° 124 622 et Tronchon n° 133 895 du 30.06.1995).
L'accident de service provoque au cours du travail, d'une mission (syndicat, formation etc.) ou du trajet, une lésion sur le corps humain ; pour être reconnu comme tel, il doit avoir eu lieu au temps et au lieu du service au moment où l'agent exerçait une activité de service. C'est au fonctionnaire d'apporter la preuve de l'accident et de sa relation avec le service.


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Re: AT refusé par l'assureur

Messagepar isa38 » Vendredi 04 Novembre 2011 14:23

Bonjour,

La réponse de l'assureur m'étonne, est-ce l'assureur ou la CPAM qui a refusé ?
Dans notre collectivité, pour les agents titulaires et affiliés à la CNRACL, c'est l'Autorité Territoriale qui décide de reconnaître ou non l'imputabilité au service d'un accident. Ensuite, le dossier est transmis à l'assureur, qui ne juge pas la décision.
Pour les titulaires affiliés à l'IRCANTEC ou les contractuels, nous faisons une déclaration à la CPAM qui, effectivement, décide de reconnaître ou non l'accident du travail.

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Re: AT refusé par l'assureur

Messagepar Zeledin » Lundi 07 Novembre 2011 11:17

Bonjour,

L'autorité Territoriale à reconnue l'AT. L'assureur refuse la prise en charge car pas de lien direct avec le travail de l'agent et aucun fait extérieur n'a amené l'accident.
Notre AT bascule en arrêt maladie, nous avons donc saisi la commission de réforme pour avis. (à savoir que les AT sont pris en charge à 100% et que les maladie ordinaire nous avons une carence de 15j)

Des que j'ai plus d'info je vous tiens au courant.

ps : un agent titulaire est forcément affilié à la CNRACL non?...
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Re: AT refusé par l'assureur

Messagepar isa38 » Lundi 07 Novembre 2011 13:48

Bonjour,

Pour être affilié à la CNRACL, il faut être titulaire et avoir un temps de travail supérieur ou égal à 80%. En dessous, on est affilié à l'IRCANTEC.

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Re: AT refusé par l'assureur

Messagepar Zeledin » Mardi 15 Novembre 2011 15:21

Bonjour,

merci isa pour l'information :)

Pour en revenir à mon bonhomme il a reçu un courrier l'avertissant qu'il passait en maladie ordinaire et qu'il devait rembourser tous les frais engagés par ma collectivité du fait que l'assureur ne considérait pas son accident comme un AT. Il a donc décidé d'attaquer ma collectivité au tribunal administratif...

Je ne sais pas combien de temps ça va prendre je vous tiens au courant en fonction de mes infos !

ps : Depuis l'agent a repris son travail.
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Re: AT refusé par l'assureur

Messagepar Matthieu » Vendredi 18 Novembre 2011 16:10

Bonjour,

Attention, ce n'est pas parce que l'assureur refuse de prendre en charge que la collectivité doit rejeter l'accident.
En matière d'accident du travail et d'arrêt maladie, les collectivités territoriales sont chargées de payer les frais et/ou les arrêts de travail. Pour mieux gérer leur budget et limiter les risques financiers, elles passent par des assureurs.
Dans votre situation si l'assureur ne suit pas l'avis de la collectivité, cette dernier devra prendre l'AT sur ses propres budgets.

A mon sens, l'avis d'un expert médical et de la commission de réforme sont nécessaires pour que la collectivité puisse prendre une décision sur l'imputabilité ou non au service.

Encore une fois, le refus de l'assurance de payer pour cet accident n'est pas une raison pour que la collectivité ne prenne pas en charge directement l'événement ou fasse un recours contre son assurance. Dans un tel cas, la collectivité sera perdante au tribunal administratif.
MaTT.
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Re: AT refusé par l'assureur

Messagepar tinou » Mercredi 23 Novembre 2011 18:38

bonjour , d'autant plus que l'assureur n'a pas les prérogatives pour reconnaitre ou pas un AT , de la lecture ici qui explique bien la procédure , que l'agent reste vigilant


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